급성신부전염(Acute renal failure) 케이스 스터디
1. 간호정보 조사지
(1) 일반정보
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이름: ○○ |
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AGE: 80대 |
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SEX: Female |
입원일: ○○○○-○○-○○ |
진단명: Acute renal failure, unspecified |
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정보제공자 : 보호자 |
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직업 : ○○ |
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종교 : ○○ |
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주요간호제공자(보호자) : 유 |
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입실시간 ○○○○-○○-○○ ○○:○○ |
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입원 경로 : □ 외래 ■ 응급실 □ 기타 |
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입원 방법 : □ 도보 □ 휠체어 ■ 눕는 차 □ 기타 |
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의식상태 : Alert |
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입원 시 활력징후 : BP 150/80mmHg BT 36.0 P 70회/분 RR 20회/분 SpO2 95% |
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체중 : 54kg 신장 : 측정 못함 |
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주 증 상 : 전신 edema |
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입원 동기 : 내원 2주전부터 전신적으로 edema가 있고 최근 1주일이내 몸무게 3kg 증가하여 검사 및 치료를 위해 ER을 통해 s-car타고 보호자와 함께 입원함. |
① 병력
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현재 복용하는 약 : 관절약(최종시간 : 금일 아침) |
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과거병력 : 무 |
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과거입원 및 수술력 : 무 |
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알레르기 : ■ 무 □ 유: 약물(-) 음식(-) 기타(-) |
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가족병력 : ■ 무 □ 결핵 □ 당뇨 □ 고혈압 □ 종양 □ 기타 |
간호사정
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-통증 (총점수 : 0점) |
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통증유뮤 ■ 무 □ 유(NRS, 강도 : -, 부위 : -, 지속기간 : -, 양상 : -) |
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-욕창위험사정도구 (총점수 : 23점) |
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감각인지 : 제한없음 |
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활동정보 : 항상 침상에 누워 있거나 앉아 계심 |
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영양상태 : 식사 잘함 |
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습기 : 피부가 보통 건조 |
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기동력 : 혼자 움직이지 못하심 |
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마찰력 : 문제없음 |
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-낙상위험사정도구 (총점수 :30점) |
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낙상도구 낙상(일반) |
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낙상의 경험 : 없음 |
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보행보조 보조기사용하지 않음/ 침상안전/ 휠체어/ Bed-ridden/ 간호제공자 도와줌 |
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정맥수액 요법/ 헤파린락 : 없음 |
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걸음걸기 침상안전/ 부동(Bed-ridden) |
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의식장애 의식명료하며 자신의 기능 수준을 알고 지킴 |
② 신체
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-ADL 수행능력 |
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개인위생 : 도움 필요 이동하기 : 도움 필요 |
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옷입기 : 도움 필요 낙상경험 : 무 |
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식사하기 : 도움 필요 보조기 사용 : 무 |
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화장실 가기 : 도움 필요 |
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-영양상태 |
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3개월간 체중변화 : 3Kg증가 |
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최근 1주일간 식사량 변화 : 무 |
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-음주력 : 무 -흡연력 : 무 -운동 : 무 |
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-수면 |
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수면시간 8시간 수면장애 양호 |
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-문화적⦁종교적 특수성 : 무 |
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-신경계 |
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시간에 대한 지남력 : 유 의사소통 원만함 |
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장소에 대한 지남력 : 유 정서상태 안정 |
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사람에 대한 지남력 : 유 마비부위 무 |
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-소화기계 |
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소화기 관련 증상 : 무 |
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-배변양상 -배뇨양상 |
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배변횟수 : 1회 1일 배뇨장애 : 무 |
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대변색깔 : 누런색 배뇨방법 : 간헐적 도뇨 |
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배변장애 : 무 |
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-순환기계 -호흡기계 |
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Pace maker : 무 호흡양상 : 정상 |
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부종여부 : 유 (부위 : 전신) 호흡기관련 증상 : 무 |
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순환기 관련 증상 : 무 |
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-눈 (시력장애 : 무)-귀 (청력장애 : 무)-피부 (피부색 : 정상, 피부변화 : 무) |
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-퇴원 |
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퇴원 후 보호자 : 무 퇴원 후 예정지 : 자택 |
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퇴원 예정 교통수단 : 자가 교육요구 : 환자, 보호자 |
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교육방법(선호하는) : 구두 |
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읽고 쓰는데 어려움 : 없음 |
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원하는 교육내용 : 질병 |
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-사회 및 경제적 상태 |
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입원비 지불의 어려움 : 무 |
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입원비 지불과 관련된 사회 사업팀 상담필요 : 무 |
환자 개요
OO월 OO일 전신 edema증상이 있어 응급실을 통해 입원하셨으며 진단명은 Acute renal failure로 perm catheter를 통해 투석을 받으시며 동정맥루 수술을 위해 Both arm save이신 상태
2. 진단검사
응급화학
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항목 |
정상범주 |
검사결과 |
임상적 의의 |
||
|
6/22 |
6/26 |
6/28 |
|||
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AST(SGOT) |
5~35IU/L |
30 |
23 |
21 |
▲ : 바이러스성 급성간염, 바이러스성 만성감염의 급성악화, 간경변증, 간세포암, 지방간 등 |
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ALT(SGPT) |
4~44IU/L |
8 |
8 |
6 |
▲ : 바이러스성 급성간염, 바이러스성 만성감염의 급성악화, 전격성 감염, 약물성 감염, 허혈성 간염 등 |
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Alk . phosphatase |
30~120IU/L |
▲122 |
91 |
78 |
▲ : 폐쇄성 황달(담관암, 간문부 담관암, 췌두부암, 결석 등), 간 공간점유성 병변 등 ▼ : 유전성 저 ALP 혈증 |
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Total bilirubin |
0.2~1.2mg/dl |
0.3 |
0.3 |
0.3 |
▲ : 용혈성 황달, 신생아 황달, Gilbert증후군, 심부전, 고빌리루빈혈증 등 |
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Protein total (총단백정량) |
6.7~8.3g/dl |
▼5.3 |
▼4.9 |
▼4.7 |
▲ : 혈액 농축, shock, 간장애, 만성 감염 다발성 골수종, 류마티스성 관절염, 만성 간염 등 ▼ : 영상실조, 출혈, Liver내 합성기전 파괴 |
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Albumin |
3.5~5.3g/dl |
▼2.1 |
▼1.9 |
▼1.8 |
▲ : 혈액농축, 다발성골수증, 류마티스성 관절염, 만성 간염 등 ▼ : 산증후군, 중증 간질환, 악액질, 단백 상실성 위장증, 흡수장애 증후군 등 |
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r-GTP |
9~64IU/L |
|
|
|
|
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▲ : 고단백질, 절식, 저칼로리식, 부신피질 스테로이드제 사용, 갑상샘기능항진증, 소화관 출혈, 탈수 등 ▼ : 저단백식이, 임신, 다뇨(요붕증, 만리톨 이뇨 등), 등 |
|||||
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▲67.9 |
▲72.3 |
▲61.5 |
|||
|
8~20mg/dl |
|||||
|
BUN |
|||||
|
Creatinine |
0.7~1.2mg/dl |
▲2.69 |
▲5.23 |
▲5.14 |
▲ : 탈수, 심부전, 쇼크, 사구체신염, 간질성 신염, 요관결석, 전립선비대 등 ▼ : 임신, 당뇨병의 초기, 장기간 누워있는 상태, 요붕증 등 |
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Uric Acid(요산) |
3~7mg/dl |
6.6 |
▲7.2 |
6.3 |
▲ : 무증상 고뇨산혈증, 통풍, 신부전, 기아, Thiazide계, 혈압강하제 등 ▼ : 신성 저뇨산혈증, 요산저하제, 중증 간질환, 세뇨관성 산증 등 |
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Total cholesterol |
0~199.9mg/dl |
▲219 |
167 |
161 |
▲ : 가족성 콜레스테롤혈증, 고지혈증, 특발성 고콜레스테롤 혈증, 당뇨병, 갑상샘기능저하증, 단거대증, Cushing증후군, 폐쇄성 황달 등 ▼ : 이종 접합체, 경정맥 고칼로리수액, Addison병, 빈혈, 만성감염증 등 |
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I phosphorus |
2.6~4.5mg/dl |
▲5.2 |
▲6.1 |
▲6.6 |
▲ : 신부전, 급성 조직파괴, 횡문근 융해증, Vit.D중독증 등 ▼ : 악성종양, 구루병, 특발성 저인혈증, 종양성 저인혈증 등 |
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Total Ca |
8.6~10.1mg/dl |
8.4 |
▼7.6 |
▼7.2 |
▲ : Thiazide, 사르코이드증, Vit.D과잉증, 악성종양 등 ▼ : 저알부민혈증, 만성신부전, 부갑상샘기능저하증, 저 mg혈증, Vit.D결핍증 등 |
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Amylase total |
0~99U/L |
|
|
|
▲ : 특발성 타액선형 고아밀라제혈증, 신부전, 만성 간질환 등 ▼ : 만성 췌장염, 간경화증, 급성알코올중독증 등 |
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Glucose fast(정량) |
60~110mg/dl |
▲119 |
82 |
▲133 |
▲ : 위절제후, 갑상샘기능항진증, 쿠싱증후군, 크롬친화세포종, 글루카곤종, 급성췌장염, 만성췌장염 등 ▼ : 인슐린 및 경구 당뇨병 약의 사용, 반응성 저혈당, 덤핑신드롬 등 |
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CRP(정량) (응급) |
0~0.5 mg/dl |
27/ ▲41.1 |
28/ ▲30.0 |
29/ ▲18.2 |
▲ 심장발작, 패혈증, 및 외과적 처치 후에 농도의 증가가 또한 통증, 열을 통해 CRP상승을 생각해볼 수 있음 |
혈액학검사
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항목 |
정상범주 |
검사결과 |
임상적 의의 |
|
|
6/21 |
6/28 |
|||
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WBC Count |
4~11k/μL |
7.46 |
5.54 |
▲ : 세균감염, 염증반응, 백혈병, 임신, 신생아 용혈성질환, 대사장애, 궤양, 출혈, 스테로이드 치료, 골수 증식성 질환, 알레르기, 피부질환, 기생충 등 ▼ : 바이러스 감염, 장티푸스, 재생불량성 빈혈, 골수부전증, 비장종대, 간염, 류마티스성 관절염, 간경병, SLE, 방사선치료 |
|
RBC Count |
4~5.4M/μL |
▼3.86 |
▼2.37 |
▲ : 진성적혈구 증가증, 2차성 적혈구 증가증, 폐기종, 심한운동 후, 탈수 ▼ : 빈혈, 급성백혈병, 골수기능저하 |
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Hemoglobin(Hb) |
12~15.5 g/dl |
▼11.2 |
▼6.8 |
▲: 만성폐색성폐질환, 다혈구증, 울혈성 심부전 ▼: 빈혈, 임신, 간경화, 심한 출혈, 갑상선 기능 항진증 |
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Hematocrit |
36~48% |
▼34.8 |
▼20..9 |
▲ : 출혈, 철 결핍성 빈혈, 본태성 혈소판증, 만성 골수성 백혈병, 골수섬유증 등 ▼ : 백혈병, 재생불량성 빈혈, 특발성 혈소판 감소성, 항종양 화학요법 후, 바이러스성 감염, 비장 비대 등 |
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Neutrophils |
38~75% |
▲76.9 |
▲75.2 |
▲ : 감염(폐렴, 폐혈증, 뇌막염, 뇌염, 성홍열, 충수염 등), 혈액질환(급성출혈, 급성용혈, 골수성 백혈병 등), 악성종양, 교원병(류마티스성 관절염, Wegerner 육아종 등), 신경질환(뇌출혈, 뇌종양, 뇌경색 등), 내분비대사 질환, 신부전, 생리적(임신, 신생아, 육체노동, 입욕 등), 간경변증 등 ▼ : 혈액질환(재생불량성 빈혈, 악성빈혈, 과립구 감소증 등), 중증감염(속립성 결핵 등), 장티푸스. 바이러스성 질환, 내분비질환(Addison병, Graves병 등), 방사선 장애 등 |
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Lymphocyte |
20~45% |
▼15.7 |
▼13.0 |
▲ : 생리적(소아기), 각종 급성 감염 및 급성 중독증의 회복기 : 전염성 단핵구증(이형 림프구 증가), 백일해, 결핵, 수두증 후기, 림프구성 백혈병, Graves병, Addison병 등 ▼ : 급성감염 초기, 악성 림프종, 결핵, 재생불량성 빈혈, SLE, 면역부전, AIDS등 |
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Monocyte |
3~11% |
▼3.0 |
5.3 |
▲ : 감염증(특히 발진성 감염증/ 활동성 결핵, 아급성 심내막염, 패혈증, 수두, 발진투스, 성홍열 등), 혈액질환(단구성 백혈병, 만성 골수성 백혈병 등), 말라리아, 트리파노소마병 등 ▼ : 중증패혈증, 악성빈혈 등 |
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Eosinophil |
0~8% |
2.0 |
3.0 |
▲ : 알레르기성 질환(기관지 천식, 담마진, 약제 알레르기, 혈관염 등), 혈액질환(CML, Hodgkin병 등), 기생출 질환(회충, 십이지장충, 디스토마 등), 호산구성 백혈병, 호산구성 육아종 등 ▼ : 각종 감염증의 초기(성홍열 및 홍역 제외, 장티푸스에서 특징적 증상), 악성빈혈, 재생불량성 빈혈, 과립구 감소증, Cushing증후군 등 |
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Basophil |
0~3% |
0.8 |
0.3 |
▲ : 담마진, 점액수종, 만성 골수성 백혈병, 진성 다혈구증, 궤양성 대장염 등 |
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MCV |
78~102fL |
90.1 |
88.0 |
▲ : 악성빈혈, 엽산결핍성 빈혈, 간질환성의 빈혈 등 ▼ : 철결핍성 빈혈, Thalassemia 증후군, 철 적모구성 빈혈, 임신빈혈 등 |
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MCH |
26~34pg |
29.0 |
28.7 |
|
|
MCHC |
31~37g/dl |
32.2 |
32.6 |
|
|
RDW |
11.5~15% |
13.8 |
13.7 |
RBC의 분포폭 |
|
Platelet count |
140~450 k/μL |
369 |
299 |
▲ : 출혈, 철 결핍성 빈혈, 비장적출, 감염증, 만성 골수성 백혈병 등 ▼ : 백혈병, 재생불량성 빈혈, 특발성 혈소판 감소성 자반병, 가성 혈소판 감소증, DIC, 항종양 화학요법후 등 |
요검사
|
항목 |
정상범주 |
검사결과 |
임상적 의의 |
||
|
6/21 |
6/22 |
6/23 |
|||
|
color |
Straw, Yellow |
Yellow |
Yellow |
Yellow |
▲ : 탈수 |
|
S.G. |
1.001~ 1.035 |
1.029 |
1.030 |
1.017 |
▲ : 탈수, 설사, 구토, 발열성 질환, 수분제한, 당뇨병, 신증후군, 만니톨 제제 등 ▼ : 만성신부전, 급성신부전의 이뇨기, 이뇨제, 원발성 알도스테론증, 고Ca혈증, 요붕증 등 |
|
pH |
5~9 |
6.0 |
6.0 |
6.0 |
▲ : 야채식, 대사성알칼리증, 호흡성알칼리증, 감염 등 ▼ : 불량한 식사, 고단백식이, 감염, 대사성산증, 호흡성산증 등 |
|
Protein |
Negative |
▲+++ |
▲+++ |
▲+++ |
▲ : 만성 사구체 신염, 당뇨병성 신증, 고혈압성 신경화증, 초점성 사구체경화증 등 |
|
Glucose |
Negative |
- |
+/- |
+/- |
▲ : 당뇨병, 위 절제후, 갑상샘기능항진증, 임신, 생후 10-14일 이내, 만성 신부전 등 |
|
Ketones |
Negative |
- |
- |
- |
▲ : 기아, 운동, 당대사이상(당뇨병, 케톤산증 등), 구토, 설사, 주기성 구토 등 |
|
Bilirubin |
Negative |
- |
- |
- |
▲ : 급성간염, 전격성 간염, 간경변증, 약물성 간질환, Rotor증후군, 간내 답즙정체 등 |
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Occult Blood |
Negative |
+/- |
+/- |
+/- |
|
|
urobilinogen |
Trace |
- |
- |
- |
▲ : 급성간염, 만성간염, 간경변증, 알코올성 간질환, 약물성 간질환, 심부전, 용혈성빈혈, 내출혈, 자반증, 변비, 장폐색 등 |
|
Nitrite |
Negative |
- |
- |
- |
▲ : 요로 감염증 등 |
|
Leucocyte |
Negative |
- |
++ |
- |
▲ : 신장과 요로계의 감염증(신우신염, 방광염, 전립샘염 등) 등 |
|
WBC |
0~2/HPF |
1-4 |
10-19 |
1-4 |
▲ : 신장과 요로계의 감염증, 신우신염, 방광염, 전립샘염, 급성악화기, 루푸스신염 등 |
|
RBC |
0~2/HPF |
1-4 |
5-9 |
0-1 |
▲ : 사구체신염, 간질성 신염, 요로감염, 요로결석, 요로종양, 출혈성 소인, 헤모글로빈뇨 등 |
출혈혈전검사
|
항목 |
정상범주 |
검사결과 |
임상적 의의 |
|
6/21 |
|||
|
Prothrombin time |
11~15sec |
10.0 |
▲ : 비타민 K결핍, 와파린투여, DIC, 간부전, 무섬유소원혈증 |
|
% of control |
70~130% |
117.9 |
|
|
INR |
0.8~1.2 |
0.91 |
|
|
Activated partial Thromboplastin time |
25.1~35.5sec |
36.2 |
▲ : 헤파린투여, 와파린투여(정상/다소지연), DIC, 혈우병, 간부전 말기, 무섬유소원혈증 |
특수화학검사
|
항목 |
정상범주 |
검사결과 |
임상적 의의 |
|
6/23 |
|||
|
Ferritin |
10~291ng/ml |
174.8 |
▲ :Hemochromatosis, 재생불량성빈혈, 용혈성빈혈, 만성염증, 감염 ▼ :저장철 감소, 철결핌성빈혈, 실혈, 궤양, 소화관의 염증, 임신 |
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Vitamin B12 |
211~911pg/ml |
▲1232 |
▲ :만성골수성백혈병, 급성간염, 전이성 간암 ▼ :내인자기능부전, 악성빈혈, 위절제후 빈혈 |
|
Folate |
5.38~24ng/ml |
6.4 |
▲ :용혈성빈혈 ▼ :거대적아구성빈혈, 만성설사증, 구각염, 대구성빈혈, 엽산결핍증 |
투약 리스트
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상품명(성분명) |
분류 |
진해거담제 |
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비졸본정 8mg/T (염산브록헥신 8mg) 1tab 3회 |
효능/효과 |
다음 질환에서의 객담배출 곤란 (급⦁만성 기관지염, 폐결핵, 진폐증, 수술 후, 기관지 확장증 |
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주의사항 |
금기 : 갈락토오스 불내성의 유전적 소인을 가지고 있는 환자 주의 : 위궤양 환자, 중증 신장애 환자 일반적 주의 – 거담제 투여와 관련해 드물게 스티븐스-존슨 증후군 및 리엘 증후군과 같은 중증의 피부 장애가 보고되었다. 대부분은 잠재하고 있는 질병의 악화나 병용약물에서 기인하는 것으로 보인다. 이 약 투여 중 새로운 피부/점막 장애가 나타나면 즉시 의사의 진찰을 받고, 이 약 투여를 중단해야 한다. |
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상품명(성분명) |
분류 |
혼합비타민제(비타민 A, D 혼합제를 제외) |
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레날민정 1tab 1회 |
효능/효과 |
(정제)투석환자, 만성신부전에 의한 질소혈증 환자의 비타민 B, C보급 |
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주의사항 |
경고-비타민 B12 결핍에 의한 악성빈혈에 엽산을 사용하는 경우 부분적으로 혈액학적 증상을 호전시킬 수 있으나 신경학적 증상을 악화시키므로 비타민 B12 결핍성 악성빈혈에는 사용하지 말 것. 함께 복용금지-레보도파 고용량 투여에 의해 소화성 궤양을 촉진시키고 당내성 손상(glucose tolerance impairment : 신체의 포도당을 대사하는 능력 장애), 고요산혈증(hyperuricemia : 혈액중에 요산이 과잉으로 존재하는 상태), 간손상 |
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상품명(성분명) |
분류 |
이뇨제 |
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라식스정 40mg (Furosemide 40 mg/T) |
효능/효과 |
고혈압(본태성, 신성 등), 심성부종(울혈성심부전), 신성부종, 간성부종(복수), 말초혈관성부종 |
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주의사항 |
성인 : 푸로세미드로서 1일 1회 20~80㎎을 연일 또는 격일 경구투여한다. 충분한 효과가 나타나지 않을 경우 6~8시간마다 20~40㎎씩 증량하여 1일 1~2회 투여한다. 심한 경우 1일 600㎎까지 투여할 수 있다.고혈압에는 1일 80㎎을 2회 분할투여한다. 충분한 효과가 나타나지 않을 경우에는 다른 혈압강하제(레세르핀등)와 병용투여한다. 경고-이 약은 강력한 이뇨제로 과량을 투여할 경우 심각한 수분 및 전해질 결핍이 나타날 수 있다. 그러므로 이 약을 투여하는 경우 정기적인 검사가 필요하며, 개별 환자의 필요에 따라 용량을 적절하게 조절하여야 한다. 적용상의 주의 – 이 약은 공복에 복용하는 것이 권장된다. |
|
상품명(성분명) |
분류 |
진해거담제(무색~미백색의 투명한 용액이 들어있는 플라스틱 앰플) |
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벤토린네뷸 2.5mg (Salbutamol Sulfate 3 -황산살부타몰 3) |
효능/효과 |
중증의 급성천식(천식지속상태의 치료), 통상요법으로 효과가 없는 만성기관지 경련의 처치 |
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주의사항 |
β₂효능약의 사용증가는 천식악화의 증상일 수 있다. 이때는 반드시 환자의 투여계획을 재평가하고 글루코코르티코스테로이드의 병용투여를 고려해야 한다. 이 약은 반드시 의사의 지시하에 적절한 흡입기나 분무기(Nebulizer)를 사용하여 투여해야 하며 복용 또는 주사해서는 안 된다. 흡입치료방법의 일환으로 또는 보조적인 환기를 필요로 하는 환자에서 기관지이완이 될 때까지 투여할 수 있다. 치료효과와 이상반응 사이에 넓은 안전역을 가지고 있으나 연속투여와 관련하여 체내에 잔류할 가능성이 있으므로 적정량을 간헐투여하는 것이 권장된다. 일시적인 저산소혈증이 나타날 수 있으므로 산소 보조요법을 고려해야 한다. 고령자에서의 이 약의 초기용량은 성인권장용량보다 낮아야 하고 만약 기관지 효과가 충분하지 않을 때는 단계적으로 용량을 증가시켜야 한다. |
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상품명(성분명) |
분류 |
진해거담제 |
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뮤코미스트 800mg/4ml/V (Acetylcysteine 800)
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효능/효과 |
다음 질환에서의 객담배출곤란 : 기관지천식, 만성기관지염, 기관지확장증, 폐결핵, 폐기종, 상기도염(인·후두염), 폐화농증, 폐렴, 낭성섬유증, 수술후 폐합병증 다음 경우에서의 전·후 처치 : 기관지조영, 기관지경 검사, 폐암 세포진, 기관절개술 |
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주의사항 |
이 약은 주사용 염화나트륨용액, 흡입용 염화나트륨용액, 주사용 멸균증류수, 흡입용 멸균증류수를 사용하여 더 낮은 농도로 희석하여 사용할 수 있다. 안면마스크, 마우스피스, 기관누공형성술을 이용한 분무요법 : 이 약 1~10mL를 2~6시간마다 분무한다. 추천양은 3~5mL를 1일 3~4회 분무한다. 일반적 주의 - 액화된 기관지 분비물이 증량되는 경우가 있으므로 관찰을 충분히 하고, 자연적인 객출이 곤란한 경우에는 기계적 흡인 또는 체위변환 등 적절한 처치를 한다. |
1. 간호문제 리스트
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#1 피부통합성 장애 위험성 |
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#2 무력감 |
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2. 간호과정
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간호진단 |
#1 전신부종 및 부동과 관련된 피부통합성 장애 위험성 |
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간호사정 |
주관적 자료 |
x |
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객관적 자료 |
-부동상태 -부종(edema) -영양결핍 -피부탄력성 저하 |
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간호목표 |
단기목표 : 대상자는 1주일 내로 sore가 발생하지 않는다. 장기목표 : 1. 피부손상이 없다. 2. 대상자의 피부가 intact한 상태로 유지한다. |
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간호 계획 |
간호 수행 |
이론적 근거 |
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피부상태 관찰한다. |
피부의 색, 습도, 탄력도를 사정한다. (by 간호사) |
대상자의 피부를 관찰하고 이를 기록하며, 변화가 있을시 보고하여, 즉시 치료에 임할 수 있다. |
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체위변경한다. |
2시간마다 체위를 변경한다. |
피부가 받는 압력을 줄여주고 혈액순환을 증가시켜 피부통합을 강화시킨다. |
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가능한 경우 이상(ambulation)하도록 격려한다. |
움직이도록 격려하고 권장한다. |
골격근은 사용하지 않으면 크기가 감소되어 정상기능이 상실될 수 있다. 관절도 정상기능이 상실될 수 있어 정상적인 운동을 하지 않으면 주변조직이 굳어지면서 기능장애와 기형(deformity)이 초래된다. |
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필요시 특수 메트리스를 제공한다. |
피부혈액순환을 돕기 위해 air mattress를 사용한다. |
air mettress 는 침대에 경험하는 압력을 줄이는 데 도움을 주고, 피부 혈액 순환에도 도움을 준다. |
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뼈 돌출부위의 피부를 보호하고 깨끗하고 건조하게 유지 |
뼈 돌출 부위에 베개를 적요한다. |
뼈 돌출부위의 혈액순환 장애가 뼈 돌출 이 없는 부위에 비해 크고 습기가 있으면 피부손상받기 쉽기 때문이다. 피부의 순환증진과 건조를 예방한다. |
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간호 평가 |
O : 대상자의 피부통합성이 유지되고 있다. |
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간호진단 |
#2 불확실한 예후와 관련된 무력감 |
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간호사정 |
주관적 자료 |
“어머니가 힘이 없어요."-보호자 |
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객관적 자료 |
무감각하신 모습이 관찰됨. 자가간호결핍의 모습이 관찰됨. 식사시간을 제외하고는 자는 모습이 관찰됨. |
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간호목표 |
목표 : 1.질병의 과정을 이해한다. 2. 치료와 관련된 결정에 참여한다. |
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간호 계획 |
간호 수행 |
이론적 근거 |
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자가수행능력을 사정한다. |
이해도와 행동의 능력 여부를 확인한다. 식사 시 혼자 드실 수 있는지 확인 |
자가간호 수행능력은 자존감을 높이는 데 필수적인 부분이다. |
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질문할 기회를 제공하며 불안한 감정을 적절히 표현하도록 지지한다. |
염려, 근심 등을 표현하도록 하고 경청한다. |
감정을 표현함으로써 불안이 감소된다. 수용적인 태도는 자기 가치감을 증진시킨다. |
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정보를 제공한다. |
치료계획에 대한 정보를 제공한다. |
정확하고 간결한 정보는 두려움과 불안을 감소시킨다. 환자와 가족의 이해정도를 파악하여 대응전략을 현실화시킨다. |
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의사결정에 참여하도록 격려한다. |
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질병과 관련된 주의사항을 설명한다. |
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간호 평가 |
S : “어머니가 식사도 직접하시고 부쩍 나아지셨어요” O : 대상자는 보호자를 통해 자신의 생각을 표현하시며 힘있는 모습을 보인다. |
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