핵심기본간호술기 활력징후 측정

4.1 판(최신)

핵심기본간호술 평가항목 프로토콜

 

 

 

1. 실기항목 : 활력징후 측정


2. 수행난이도 : 하


3. 성취목표 


■  체온, 맥박, 호흡, 혈압을 정확하게 설명할 수 있다. 
■  체온, 맥박, 호흡, 혈압을 정확하게 측정할 수 있다. 
■  체온, 맥박, 호흡, 혈압의 측정결과를 정확하게 기록할 수 있다.


4. 관련 선행지식

■  체온, 맥박, 호흡, 혈압의 의미와 정상범위 
■  체온, 맥박, 호흡, 혈압에 영향을 미치는 요인


5. 필요장비 및 물품

■  초침이 있는 시계 
■  전자 체온계/고막 체온계(1회용 탐침 덮개) 
■  아네로이드 혈압계 
■  청진기(교육용 청진기 준비) 
■  소독솜 
■  손소독제, 간호기록지, 쟁반(tray)


6. 수행시간: 10분

 

 

액와 체온, 맥박과 호흡, 혈압

1 물과 비누로 손위생을 실시한다.

2 필요한 물품을 준비하고, 작동여부를 확인한다(청진기, 체온계, 혈압계).

3 준비한 물품을 가지고 상자에게 가서 간호사 자신을 소개한다.

4 손소독제로 손위생을 실시한다.

 5* 대상자의 이름을 개방형으로 질문하여 상자를 확인하고, 입원팔찌와 환자리스트(또는 처방지)를 대조하여

     대상자(이름, 등록번호)를 확인한다. 

6 대상자에게 체온, 맥박, 호흡, 혈압을 측정하는 목적과 절차를 설명한다.
 

7* 전자체온계를 꺼내어 끝부분을 소독솜으로 닦은 후 겨드랑이 중앙에 삽입하여 체온계가 빠지지 않도록 지지한다.

 

8 대상자에게 체온이 측정(체온계 화면에 나타난 글자가 더 이상 깜박이지 않거나 “삐~” 소리 등 해당 전자 체온계의 작동방법 적용)될 때까지 체온계가 유지되도록 설명한다.

9 대상자의 팔을 편한 자세로 놓고, 상자의 이불을 내려 가슴이 보이도록 한다. 
 

10 *손가락으로 요골동맥을 찾아서 그 위에 놓고, 맥박 부위를 확인한 후, 맥박을 측정한다. 

    [처음 입원 시] 1분간 맥박수를 측정한다.

    [입원 중 규칙적임을 확인한 후] 30초 동안 맥박수를 측정한 후 2배를 한다. 

 

=> 솔직히 그냥 혈압측정기쓰면 펄스나와서 그거쓰고 심각하게 abnormal한거 아니면 이렇게 잘 안한다

=> 이렇게 하는게 맞는데 시간이 없다는게 더 정확한표현

 

11  맥박을 측정한 후 동맥에 손을 그로 댄 채로 호흡을 측정한다. 

     [처음 입원 시] 1분간 호흡수를 측정한다. [입원 중] 30초 동안 호흡수를 측정한 후 2배를 한다.

 

=> 호흡은 거들 뿌ㄴ..크흡흠 아무것도 아닙니다

 

12 체온이 측정되면 체온계를 빼고, 소독솜으로 닦은 후 체온계의 전원을 끄고 용기에 넣는다. 

13 측정된 맥박과 호흡, 체온을 메모한다. 

14 대상자가 편안한 자세를 취하게 한 후, 상자의 팔을 심장과 같은 높이로 놓고 팔을 노출시킨다.
 

15* 팔오금 상완동맥 2-3Cm위에 커프의 bulb에 연결된 줄이 상완동맥과 평행이 되게 놓이도록 하고 손가락 하나가 들       어갈 정도의 여유를 주고 감는다.

 

16* 손가락으로 상완동맥을 찾아 그 위에 청진기를 고, 움직이지 않게 손으로 고정한다. 
※ 참고) 처음(initial) 혈압측정인 경우 다음의 사항을 15번 후에 먼저 시행한다.

 

1. 한 손으로 혈압계의 조절 밸브를 잠그고 압력 밸브를 눌러 커프에 공기를 넣고, 다른 손의 손가락을 상완동맥 또는 요골동맥 위에 올려놓는다. 

2. 상완동맥 또는 요골동맥을 촉지 하여 맥박이 소실되는 지점에서 혈압계의 눈금을 30mmHg 정도 더 올린다. 

 

3. 조절 밸브를 천천히 열어 눈금을 1초에 2mmHg의 속도로 내리면서 상완동맥이나 요골동맥에서의 맥박이 다시 촉지 되는 지점의 눈금을 읽어서 기억한다. 

 

4. 커프의 공기를 완전히 뺀 후 최소한 15초 동안 기다린다.

 

17* 혈압계의 조절 밸브를 잠그고 압력 bulb를 눌러 혈압계의 눈금이 160-200mmHg까지 올라가게 공기를 넣는다. ※ 처음(initial) 측정인 경우, 다음의 사항을 시행한다. 혈압계의 조절 밸브를 잠그고 압력 bulb를 눌러 혈압계의 눈금이 상완동맥이나 요골동맥에서의 맥박이 다시 촉지 되었던 지점의 눈금을 기억하여 눈금 보다 30mmHg 더 올라가게 혈압계의 눈금을 올린다.

 

18* 조절 밸브를 천천히 열어 1초에 2mmHg씩 눈금을 내리면서 처음 소리가 들리는 지점의 눈금을 읽어서 기억한다.

19* 조절 밸브를 천천히 열어 차츰 커프에서 공기를 빼면서 소리가 없어지는 지점의 눈금을 읽어서 기억한다.

20 조절 밸브를 완전히 열어 커프에서 공기를 완전히 뺀 후 커프를 풀어, 혈압계를 정리한다.

21 상자의 환의를 정리한다.

22 측정한 혈압을 메모한다.

23 청진기의 귀꽂이(ear piece)와 판막(diaphragm)을 소독솜으로 닦는다.

24 물과 비누로 손위생을 실시한다.

25 간호기록지에 호흡, 체온, 맥박, 혈압측정치를 기록한다.

 

 

 

 

요새 매뉴얼 잘 안쓰긴하는데 또 학생선생님들이 이거 쓸줄 모른다고 써보라고 시키기도 하더라구요

 

제가 실습했던 인천의 모병원은 좋은 자동혈압기도 있었는데 걍 실습끝날때까지

 

바이탈 매뉴얼로 시켰는데 귀 아파 죽는줄알았습니다

 

군대때 신교대에 있을때도 체력단련 하기전에 전장병 바이탈을 했었는데

 

전자혈압계가 모잘라 일병이었던 저는 열심히 귀에 피가나도록 청진기를 끼고 커프에 신나게 바람을 넣었던

 

뭐같은 기억이 나는군요

 

 

 

 

고막 체온

 

1 필요한 물품을 준비하고 작동여부를 확인한다. 

2 준비한 물품을 가지고 상자에게 가서 간호사 자신을 소개한다.

3 손소독제로 손위생을 실시한다.

 4* 대상자의 이름을 개방형으로 질문하여 상자를 확인하고, 입원팔찌와 환자리스트(또는 처방지)를 조 하여 상자(이름, 등록번호)를 확인한다. 

5 상자에게 체온을 측정하는 목적과 절차를 설명한다.

6 용기에서 탐침 덮개를 꺼낸 후 탐침 덮개를 고막체온계에 덮는다.

 7* 대상자의 머리를 한 쪽으로 돌려 체온을 측정할 귀를 노출시킨 후 귓바퀴를(성인의 귓바퀴는 후상방으로, 소아는 후하방으로) 당긴 다음 탐침을 부드럽게 외이도로 삽입하여 체온을 측정한다. 

8 탐침 덮개를 제거 한 후 체온을 메모한다.

9 물과 비누로 손위생을 실시한다.

10 간호기록지에 체온을 기록한다. 

 

 

 

 

 

 

 

고막체온계는 역시 브라운 체온계를 제일 많이봅니다

 

떨구기도 겁나 떨구지만 비싸기도 겁나 비싼 브라운 체온계

 

왜 항상 내가 쓸 때 건전지가 다된거야 ㅡㅡ

 

많이 쓰는만큼 건전지도 자주 갈아줘야되는 ㅠㅠ

 

그냥 저기 꼽는거에 충전이 자동으로 될 순 없는거야?

 

 

 

 

 

 

브라운을 가지고있는 P&G...

 

가지고싶다 너란 회사..

 

 

 

 

 

저는 병동이라 잘 모르는데 또 중환자실은 자동으로 시간마다 V/S를 해준다고 하더라구요

 

그것만 들었을 땐 부러웠는데

 

체위변경에 백케어에.. 벤틸레이터 석션 에크모 등등 

 

힘들어하는 이유를 많이 알 것 같습니다

 

 

 

바이탈은 솔직히 술기가 어려운건 아니라고 생각합니다

 

근데 바이탈을 보고 환자의 상태를 파악하는게 간호사의 능력이라고 생각합니다

 

(바이탈만 보고 판단할 수는 없긴 합니다만)

 

 

 

학생땐 그냥 달달 외우고 시험만 봤었는데

 

임상에 있으면서 술기를 보니까.. 뭔가 새롭네요