성인간호 Bimalleolar fracture 케이스 스터디

이름: OOO		AGE: 59
SEX: Female	입원일: 년 월 일	진단명: Bimalleolar fracture

입원 경로:　　□ 외래 ■ 응급실 □ 기타

입원 방법:　　□ 도보 ■ 휠체어 □　눕는차 □ 안겨서 옴

입원 시 활력징후: BP 120/87 BT 36.0 P 78 R 20

체중: 49.2kg 신장: 156cm

입원 동기: 상환 00년 00월 00일 산에서 내려오다 얼음 밟아 미끄러지며 left ankle eversion 되어 local 경유 복숭아뼈 골절 소견듣고 본원 ER통해 입원

주 증 상: left ankle pain

현재 복용하는 약: 없음

과거병력: 없음

알레르기 : ■ 무 □ 유: 약물 음식 기타

가족병력 : ■ 무 □ 결핵 □ 당뇨 □ 고혈압 □ 종양 □ 기타

호흡기 장애: ■무 □호흡곤란 □청색증 □가래 □기침 □객혈 □이상호흡음

순환기 장애: ■무 □심계항진 □흉통 □청색증 □부정맥 □호흡곤란 □식은땀

소화기 장애: ■ 무 □ 소화장애 □ 복부팽만 □복통 □오심 □구토 □장음소실

통증: □ 무 ■ 유(부위: □머리 □가슴 □등 □팔 □무릎 ■발목 □회음부 □둔부)

부종: ■ 무 □ 얼굴 □ 안검 □ 하지 □ 전신 □ 기타

치아상태: ■ 양호 □ 충치 □ 유치 □ 영구치 □ 기타

피부상태: ■정상 □두드러기 □황달 □ 양감 □발진 □물집 □욕창 □반점 □발한

시력장애: ■ 무 □ 안경 □ 콘텍트렌즈 □ 의안 □ 기타

청력장애: ■ 무 □ 청력저하 □ 이명 □ 청각시설 □ 보청기 □ 기타

배설상태: 대변 1회/1일 양상 : ■정상 □설사 □변비 □혈변 □점액변 □기타

소변 6회/1일 양상: ■정상 □빈뇨 □핍뇨 □배뇨곤란 □야뇨 □실금 □ 방뇨 □ 기타

식사습관: □ 모유 □ 우유 : 종류 ■ 고형식, 특별한 습관

지남력: 사람 ■ 유 □ 무	장소 ■ 유 □ 무	시간 ■ 유 □ 무
의식상태: ■ 명료 □ 혼돈 □ 반의식 □ 무의식
정서상태: ■안정 □ 보챔 □ 불안 □ 우울 □ 분노 □ 기타
활동정도: □Grade 0 □Grade 1 □Grade 2 □Grade 3 □Grade 4 ■해당없음
건강회복에 대한 인식(병식): □ 무 □ 유 ■ 해당없음
보호자의 병식: □ 무 ■ 유
④ 건강회복에 대한 기대: 환 자: □ 희망적 □ 보통 □ 절망적 ■ 해당없음
보호자: □ 희망적 □ 보통 □ 절망적 ■ 해당없음
친구관계: □ 원만 □ 어려움 □ 고립 ■ 해당없음
특별한 버릇 : -

 

 

건강력

 

 

chief complaint: left ankle pain

 

 

present illness: Bimalleolar fracture closed

 

 

past history: 무

 

 

family history: HTN(부), 위암(모)

 

 

 

 

 

진단검사

 

항목	정상범주	검사결과		임상적 의의
Albumin	3.8~5.1g/dL	4.2	3.8
AST	9~40U/L	22	18
ALT	0~40U/L	16	17
BUN	8~24mg/dL	11.5	19.1
Creatinine	0.5~1.2mg/dL	0.55	0.54
Na	136~145mEq/L	137	136
K	3.5~5.1	3.8	4.3
Cl	101~109mEq/L	105	104
Total CO2	21~31mmol/L/	28.7	26.8
Glucose(fasting)	75~106mg/dL	89	102

항목	정상범주	검사결과		임상적 의의
RBC count	4~5.4(×10^6/㎕)	4.8	4.1
MCV	79~95(fL)	94.9	94.0
MCH	12~36(pg)	30.9	31.1
MCHC	12~36(g/dL)	32.6	24.5
Hb	12~16(g/dL)	12.2	11.5▼
Hct	36~48(%)	42	36
PLT count	130~350(×10³/㎕)	241	135
WBC count	4~10(×10³/㎕)	5.12	6.21
ANC		12052	9530
Seg Neutrophil	39~72%	70.5	69.7
lymphocyte	20~50%	20.8	21.2
monocyte	2~9%	7.6	8.5
eosinophil	0~7%	0.5	0.0
basophil	0~2%	0.6	0
ESR	0~20mm/hr	12	35▲

항목	정상범주	검사결과			임상적 의의
aPTT	22.2~ 35.5 sec	26.1
PT	10.3~ 13.1 sec	12.4
INR	0.9~ 1.15 sec	1.03
PT%	74~ 117%	93.9%
EPI	85~ 195 sec	123

항목	정상범주	검사결과	임상적 의의
irregular Ab screening	Negative	negative
whole blood		B(+)

 

 

방사선 CT ankle 3D

 

S/P closed reduction and splint apply

 

Result

-Left bimalleolar ankle fracture

 

Impression(conclusion)

-Left bimalleolar ankle fracture

 

 

Chest AP

 

No definite consolidation or collapse in both lung fields

 

 

 

투약

 

 

상품명(성분명)	분류	1세대 세팔로스포린계
유한세파졸린주사1000mg(Cefazolin Sodium1g)	효능/효과	폐렴연쇄구균, 클레브시엘라, 인플루엔자균, 포도구균, 대장균, 프로테우스 미라빌리스, 엔테로박터, 연쇄구균, 장내구균
	주의사항	1) 이 약 또는 세펨계 항생물질에 과민반응의 병력이 있는 환자에는 투여하지 않는 것을 원칙으로 하나 부득이 투여할 경우에는 신중히 투여한다. 2) 페니실린계 항생물질에 과민반응의 병력이 있는 환자 3) 본인 또는 부모, 형제가 기관지천식, 발진, 두드러기 등의 알레르기 증상을 일으키기 쉬운 체질인 환자 4) 중증의 신장애 환자(혈중농도가 지속되므로 투여간격을 두고 사용한다.)

 

 

상품명(성분명)	분류	H2 차단제 (H2 Receptor Blockers)
동아가스터주20mg(바이알) (Famotidine 20mg)	효능/효과	상부소화관출혈(소화성궤양, 급성스트레스성궤양, 출혈성위염에 의한), 졸링거-엘리슨증후군, 신체적 스트레스(대수술후, 중증의 뇌혈관장해․ 두부외상․중증의 화상)에 의한 상부소화관출혈의 억제, 마취전 투약
	주의사항	1) 이 약에 과민증의 병력이 있는 환자 2) 신장애 환자(혈중 농도가 지속되므로 투여량을 감소하거나 투여간격을 두고 사용한다) 3) 심질환 환자(심혈관계의 부작용을 일으킬 수 있다) 4) 간장애 환자(증상이 악화될 수 있다)

 

상품명(성분명)	분류	해열·진통·소염제
울트라셋이알세미서방정(Acetaminophen 325mg)	효능/효과	중등도-중증의 만성 통증
	주의사항	1) 모르핀 병용 또는 반복투여 환자(동물실험에서 가벼운 모르핀 길항작용이 인정되었으므로 금단증상을 일으킬 수 있다.) 2) 아편제제, 마취제, 최면제, 페노치아진, 신경안정제, 진정제 등과 같은 중추신경계 억제제 복용 환자 3) 담도질환 환자(동물실험에서 대량투여하는 경우 오디괄약근을 수축했다.) 4) 간장애 환자(동물 실험에서 혈청GOT, GPT 활성치의 상승을 보이는 수가 있다.) 5) 신장애 환자

 

상품명(성분명)	분류	아편알카로이드제 제제
저니스타서방정4mg(염산히드로모르폰40mg)	효능/효과	마약성 진통제 사용이 필요한 심한 통증의 완화
	주의사항	1) 고령자, 쇠약자 2) 호흡억제 환자(호흡억제가 증강될 수 있다.) 3) 신장애 환자(대사와 배설의 지연으로 이상반응이 나타날 수 있다.) 4) 갑상샘저하증(점액수종 등) 환자(호흡억제와 혼수가 나타날 수 있다.) 5) 부신피질기능저하증(에디슨씨병 등) 환자(호흡억제에 대한 감수성이 높아진다.)

 

상품명(성분명)	분류	프로톤 펌프 저해제
덱실란트디알캡슐30mg(덱스란소프라졸30mg)	효능/효과	1. 미란성 식도염의 치료 2. 미란성 식도염의 치료 후 유지 3. 증후성 비미란성 위식도 역류질환(Non-Erosive Gastroesophageal Reflux Disease)과 관련된 속쓰림의 치료
	주의사항	다음 환자에는 투여하지 말 것 이 약물의 성분에 대한 과민반응이 있는 환자: 이 약물의 복용 후 과민반응과 아나필락시스 반응이 보고된 바 있다(이상반응1)항 참고

 

 

*주관적 자료(Subjective data, 이하S)

객관적자료(Objective data, 이하O)

환자 상태의 평가 (Assessment, 이하 A)

진료의 계획(Plan 이하 P)

 

 

 

 

[수술 정보]

 

 

수술과: 정형외과

 

마취종류: Epidural

 

수술 시작시간: 13:30

수술 종료시간: 15:00

 

[수술명]

 

Open reduction and internal fixation for fracture, bimalleoli, ankle

 

[치료계획]

 

problem: S/P(status post) total knee arthroplasty Rt

plan & goal: pain control & wound care

 

 

 

 

 

[S]: op site pain mild

 

 

[O]: POD#1d H/vac 600cc

 

                  Hb 10.3

 

 

[A]: OA knee

 

 

[P]: Dressing changed

 

care plan: pain control, NRS 3점 이하로 유지

 

 

 

 

 

[S]: op site pain mild

 

 

[O]: POD#2d H/vac 180cc

                 Hb 9.9

 

 

[A]: OA knee

 

 

[P]: Dressing changed

 

care plan: pain control, NRS 3점 이하로 유지

 

 

 

 

 

[S]: 토하고 울렁거려요

 

[O]: POD#5d

CRP 17.52

 

[A]: OA knee

 

[P]: dressing changed

OS PO med 중단하고 맥페란 투여함

 

care plan: pain control, NRS 3점 이하로 유지

 

 

 

간호문제 리스트 

 

급성통증

낙상 위험성

지식부족

 

 

간호과정

 

간호진단	#1 수술로 인한 조직손상과 관련된 급성통증
간호사정	주관적 자료	“발목이 너무 아파요”
	객관적 자료	OP: Open reduction and internal fixation NPIS:5 IV PCA(+)
간호목표	NPIS 점수가 3점이하로 내려간다.
간호 계획	간호 수행	이론적 근거
통증 부위를 사정한다.	NPIS 측정도구를 사용하여 대상자의 통증 부위를 사정하였다.	통증 부위를 사정함으로써 통증의 원인을 정확하게 설명하고 대처할 수 있다.
IV PCA의 사용법을 교육해준다	대상자에게 정해진 용량이 투여된 후 일정기간 버튼을 눌러도 진통제가 투여되지 않음을 설명하였다.   대상자에게 오심, 구토, 어지러움 등에 대해 설명하였고 부작용이 있으면 즉시 알려줄 것을 교육하였다.	IV PCA 교육을 통해서 대상자가 사용방법 및 부작용을 이해하고 스스로 통증을 조절할 수 있도록 하기 위함이다.
처방에 따라 진통제를 투여한다.	울트라 셋 이알 세미서방정 325mg 저니스타서방정4mg(염산히드로모르폰40mg)을 처방에따라 투여했다.	진통제는 통증 지각을 줄일 수 있다.
냉찜질을 적용한다	ice pack 1ea를 대상자의 통증부위에 적용하였다.	냉찜질은 슬관절에 발생하는 종창을 예방하는 효과가 있다.
간호 평가	NPIS 점수가 3점이하로 내려갔다.

 

 

간호진단	#2 신체 기동성 장애와 관련된 낙상위험성
간호사정	주관적 자료
	객관적 자료	OP: Total knee arthroplasty Rt 고령(80세) 낙상 고위험군임(Morse Fall scale 관련 요인: 고령) 대상자에게 익숙하지 않은 환경
간호목표	대상자가 입원기간 동안 낙상을 경험하지 않는다.
간호 계획	간호 수행	이론적 근거
대상자 및 보호자에게 낙상위험성에 대해 인지시킨다.	수술 후 신체 기동성 장애와 관련하여 낙상사고가 생길 수 있음을 교육하였다.   침대에 ‘낙상주의’라는 주의카드를 붙였다.	보호자에게 낙상위험성에 대해 교육하여 주의력을 높이기 위함이다.
대상자의 보호자에게 side rail의 필요성에 대해 설명하고 올리는 방법에 대해 교육한다.	입원 당시(08/08) side rail 사용법에 대해 교육하였다.	보호자가 교육내용을 인지하고 side rail을 항상 관리해줌으로써 낙상사고를 방지할 수 있기 때문이다.
간호 평가	대상자가 입원기간 동안 낙상하지 않았다.

 

 

퇴원간호

 

-퇴원

퇴원 후 보호자 : 유 퇴원 후 예정지 : OO의료원

퇴원 예정 교통수단 : amb 교육요구 : 환자, 보호자

교육방법(선호하는) : 구두

읽고 쓰는데 어려움 : 없음

원하는 교육내용 : 질병

-사회 및 경제적 상태

입원비 지불의 어려움 : 무

입원비 지불과 관련된 사회 사업팀 상담필요 : 무

퇴원 후 식이: 일반식

건강관리 : 감염 예방, 재활 치료

 

 

 

예전에 OS 병동 실습했을 때 했던 케이스스터디인데

 

항상 케이스스터디 했을 때 마니마니마니 혼난 기억이 납니다

 

사실 임상와서는 간호문제와 진단 이런건 잘 안하고 케어플랜이나 프로세스 위주로 공부해서

 

좀 학생때 했던게 그렇긴하지만

 

그래도 도움이 되셨음 좋겠습니다

 

사실 잘못된 부분이 더 많을겁니닼