췌장염(Pancreatitis) 케이스 스터디

NAME: OO	BIRTH DATE: 1940/OO/OO	AGE: 76세
SEX: male	입원일: OOOO/OO/OO	진단명: Acute pancreatitis

입원경로: ■ 외래 □ 응급실 □ 기타

입원방법: ■ 도보 □ 휠체어 □ 눕는차 □ 안겨서 옴

입원 시 활력징후: BP 145/60mmHg P 60회/min R 18회/min T 36.3℃

신장 156.0cm 체중 52.7kg 혈액형 O RH+

입원동기: 2-30년 전 DM 진단받아 po Tx 하던 자로 내원 3일 전부터 abd pain 호소하여 연고지 관계로 opd-adm

주 증 상: abd pain

발 병 일: OOOO년 OO월 OO일

현재 복용하는 약: -

과거병력: DM

알레르기 : ■ 무 □ 유: 약물 음식 기타

가족병력 : ■ 무 □ 결핵 □ 당뇨 □ 고혈압 □ 종양 □ 기타

호흡기 장애: ■무 □호흡곤란 □청색증 □가래 □기침 □객혈 □이상호흡음

순환기 장애: ■무 □심계항진 □흉통 □청색증 □부정맥 □호흡곤란 □식은땀

소화기 장애: ■ 무 □ 소화장애 □ 복부팽만 □복통 □오심 □구토 □장음소실

통증: ■ 무 □ 유(부위: □ 머리 □가슴 □등 □팔 □다리 □회음부 □둔부)

부종: ■ 무 □ 얼굴 □ 안검 □ 하지 □ 전신 □ 기타

치아상태: ■ 양호 □ 충치 □ 유치 □ 영구치 □ 기타

피부상태: ■정상 □두드러기 □황달 □ 양감 □발진 □물집 □욕창 □반점 □발한

시력장애: □ 무 ■ 안경 □ 콘텍트렌즈 □ 의안 □ 기타

청력장애: ■ 무 □ 청력저하 □ 이명 □ 청각시설 □ 보청기 □ 기타

배설상태: 대변 1회/1일 양상 : ■정상 □설사 □변비 □혈변 □점액변 □기타

소변 5회/1일 양상: ■정상 □빈뇨 □핍뇨 □배뇨곤란 □야뇨 □실금 □ 방뇨 □ 기타

식사습관: □ 모유 □ 우유 : 종류 ■ 고형식, 특별한 습관

지남력: 사람 ■ 유 □ 무	장소 ■ 유 □ 무	시간 ■ 유 □ 무
의식상태: ■ 명료 □ 혼돈 □ 반의식 □ 무의식
정서상태: ■ 안정 □보챔 □ 불안 □ 우울 □ 분노 □ 기타
활동정도: □Grade 0 □Grade 1 □Grade 2 □Grade 3 □Grade 4 ■해당없음
건강회복에 대한 인식(병식): □ 무 □ 유 ■ 해당없음.
보호자의 병식: □ 무 ■ 유
④ 건강회복에 대한 기대: 환 자: □ 희망적 □ 보통 □ 절망적 ■ 해당없음
보호자: □ 희망적 □ 보통 □ 절망적 ■ 해당없음
친구관계: □ 원만 □ 어려움 □ 고립 ■ 해당없음
특별한 버릇 : -

 

 

 

일반혈액검사

 

 

항목	정상범주	검사결과			임상적 의의
		1	2	3
WBC count	4.0~10.0x10⌃3/μL	4.22	3.56 ▼0.44	3.78 ▼0.22	증가: 감염, 조직 괴사, 염증, 갑상선 중독, 스트레스, 출혈, 스테로이드 사용 감소: 골수부전, 심한 감염, 식이 결핍, 자가면역질환, 골수 침윤
RBC count	4.2~6.3 x10^6/μL	4.13 ▼0.07	4.31	4.10 ▼0.10	증가 : 심한 설사, 탈수, 급성약중독, 폐섬유증, 다혈구혈증, 이차성 다혈구혈증 감소 : 빈혈, 골수기능부전, 출혈, 용혈성 빈혈, 에디슨 증후군, 류마티스열
Hb	13~17g/dL	13	13.5	12.7 ▼0.3	증가 : COPD, 다혈구혈증, 울혈성심부전 감소 : 빈혈, 갑상선기능항진증, 간경화, 임신, 심한출혈
Hct (Hematocrit)	39~51%	37.5 ▼1.5	39.4	37.2 ▼1.8	증가 : 적혈구증가증, 다혈구혈증, 탈수 감소 : 빈혈, 백혈병, 간경변증, 갑상선기능항진증, 급성 중증출혈, 임신에 의한 용혈성 빈혈
Lymphocyte %	17~46%	33.9	46.6 ▲0.6	44.7	증가 : 만성 세균성 감염, 바이러스성 감염, 림프구성 백혈병, 방사선 감소 : 백혈병, 패혈증, 면역결핍성 질환, HIV, 방사선 치료
platelet	130.0~400.0x10⌃3/μL	91 ▼39	119 ▼11	129 ▼1	감소 : 적혈구부동증, 대적혈구 빈혈, 소적혈구 빈혈
MONO.	3~8%	15.4 ▲7.4	11.0 ▲3.0	11.1 ▲3.1	증가 : 감염(결핵, 말라리아, 로키산반점열), 교원질성 혈관질환, 단핵구성 백혈병 감소 : 약물요법, prednisone

 

 

 

일반화학검사

 

항목	정상범주	검사결과			임상적 의의
		1	2	3
Glucose	70~110mg/dL	159 ▲49	163 ▲53	146 ▲36	증가 : 당뇨병, 급성 스틀스, 쿠싱질환, 갑상선기능항진증, 췌장기능부전 감소 : 당뇨병 치료 시 인슐린 과량 사용한 경우
GGT (gamma-GT)	11~64IU/dL	70 ▲6	69 ▲5	60	증가 : 폐쇄성 황달, 간암, 담관암, 췌장암, 담석증, 원발성 간암, 알콜성 간장애, 간염, 간경화증
AST	0~40IU/L	74 ▲34	145 ▲105	71 ▲31	증가 : 급성간염, 만성간염, 간경변, 체질성 황달, 폐색성 황달, 패혈증, 갑상선 기능 저하증 감소 : 간괴사
ALT	0~40IU/L	81 ▲41	80 ▲40	59 ▲19	증가 : 급성 간염, 간경변, 폐색성 황달, 췌장염 감소 : 간괴사
LDH (Lactate dehydrogenase)	120~250IU/dL	531 ▲281	447 ▲197	358 ▲108	증가 : 혈류장애, 뇌혈관병변, 용혈성 빈혈, 간염, 근육손상, 종양 및 조직괴사
Lipase	13~60U/L	272 ▲212	148 ▲88	106 ▲46	증가 : 급성췌장염, 췌장암, 대장경색, 췌장낭종, 위궤양 감소 : 만성췌장염, 췌장전적

 

 

 

투약

 

상품명(성분명)	용량/용법	트라마돌염산염으로써 1회 50~100mg을 정맥주사 또는 근육주사한 후 필요에 따라 4~5시간마다 반복주사한다. (신기능 또는 간기능 장애 환자에서는 이 약의 배설이 지연될 수 있으므로, 이러한 환자에서는 투여간격의 연장을 고려하여야 한다.)
Tridol inj. 50mg (tramadol 50mg/1ml/A)	효능/효과	중증 및 중등도의 급만성 동통(각종 암 등), 진단 및 수술 후 동통
	부작용	발작, 과민증, 심계항진, 냉한, 흉내고민, 혈압저하, 부정맥 안면 창백, 졸음, 두통, 우울, 구역, 배뇨장애 스티븐스-존슨증후군, 의존성, 발열 등
	금기	급성 알코올중독 환자 수면제, 진통제, 아편, 항정신성 약물 등 중추신경계 적용약물 중독 환자 심한 호흡억제상태 환자 두부손상, 뇌의 변병이 있는 경우로 의식혼탁의 위험이 있는 환자 MAO저해제를 투여 받고 있는 환자 또는 최근 14일 이내에 투약한 경험이 있는 환자

상품명(성분명)	용량/용법	과민성 대장통증을 동반한 위장관경련 : 시메트로퓸브롬화물으로써 1회 5mg을 근육 또는 정맥주사한다. 검사 전 투약 : 이 약으로써 1회 10mg을 40분 이상에 걸쳐 정맥주사한다.
Bropium inj. 5mg (cimetropium 5mg/ml)	효능/효과	위장관계의 경련 및 기능적 운동장애 소화관 내시경 검사 전 투약 : 십이지장의 무긴장증과 오디괄약근의 이완
	부작용	비경구적 투여 후 일시적인 구강건조 고용량 사용 시 눈의 조절장애 및 빈맥을 동반한 심계항진, 감각장애 배뇨곤란, 안압상승, 두통, 어지럼, 안면홍조, 다행증, 졸음, 무력증, 변비, 구역, 알레르기성 피부반응
	금기	항히스타민제, 페노티아진계 약물, 삼환계 항우울약 및 항콜린성 약물과 같은 다른 약물과의 병용투여 이 약의 주성분 또는 기타성분에 과민반응이 있는 환자 전립샘 비대증 환자, 녹내장 환자, 요저류 환자 유문협착 등 위장관의 기능장 협착 환자 마비성 장폐색 환자, 거대 결장증 환자 역류성 식도염 환자, 중증 근무력증 환자

 

상품명(성분명)	용량/용법	성인 : 글리클라지드로써 1일 1회 30~120mg을 혈당치에 따라 용량을 조절하여 아침에 경구투여한다. 이 약을 부수거나 씹지 말고 삼키는 것이 권장된다. 약물 복용을 잊은 경우라도, 다음날의 복용량을 증량하지 않는다. 다른 혈당강하제와 같이 복용하는 경우에는 환자개인의 대사반응(혈당, 당화 혈색소)에 따라 용량을 조절해야 한다.
Diamicron MR Tab. 30mg (gliclazide MR 30mg)	효능/효과	제 2형 당뇨병(식사요법, 운동요법으로 충분한 효과를 얻을 수 없는 경우에 한함.)
	부작용	저혈당 : 무력감, 고도의 공복감, 진전, 두통, 지각이상, 흥분, 집중력 저하, 공격성, 구역, 구토, 권태, 수면장애, 인지력 감소와 느린 반응, 우울증, 혼란, 시각 및 언어장애, 실어증, 어지럼증, 자기통제력 상실, 섬망, 얕은 호흡, 서맥, 졸음, 의식장애, 경련 등 혈액학적 변화(약물치료 중단 시 가역적)
	금기	당뇨성 케톤산증, 당뇨병성 혼수 또는 전혼수 제 1형 당뇨병 환자 중증 간 또는 신기능 장애 환자 중증의 감염증, 중증의 외상, 수술 전 후의 환자 설사, 구토 등 위장장애 환자 이 약의 성분, 설포닐우레아계 약물, 설폰아미드계 약물에 과민반응의 병력이 있는 환자 임부 또는 임신하고 있을 가능성이 있는 여성, 수유부 미코나졸 투여 환자 갈락토오스 불내성, Lapp 유당분해효소 결핍증 또는 포도당-갈락토오스 흡수장애 환자

 

 

 

간호문제

 

① 감염과 관련된 급성통증

② 환경 변화와 관련된 수면 불충분

③ 불확실한 질병 예후와 관련된 불안

 

 

 

간호과정

 

간호진단	#2. 질병과 관련된 급성통증
간호사정	주관적 자료	“안 아프다가 갑자기 아프고 그래.” “쿡쿡 쑤시는 것 같아.”
	객관적 자료	NRS scale 3점 찡그리는 표정을 지음. 통증을 호소함.
간호목표	NRS scale 1점 이하로 유지한다. 환자 스스로 아프지 않다고 말한다.
간호 계획			간호 수행	이론적 근거
통증을 사정한다.			통증강도 NRS scale 3점 통증양상 : tingling 위치 : abd. 빈도 : 간헐적	기초자료를 제공하기 위함이다. 통증의 특성과 위치 사정은 진단에 도움을 준다.
활력징후를 측정한다.			활력징후를 6시간마다 측정했다. BP 140/60 P 60 R 18 BT 36.8	기본적인 정보를 얻기 위함이다.
편안한 자세를 취해주며 통증 부위를 적절히 지지한다.			편안한 자세를 취하도록 침상 높이를 조절했다.	지지는 통증을 감소시킨다.
통증 완화약물을 투여한다.			처방에 따라 Tridol inj.을 투여했다.	대상자가 통증을 호소할 때 진통제를 투여함으로써 통증을 경감시킬 수 있다.
간호 평가			“처음보단 별로 안 아픈 것 같아” 통증 강도 NRS scale 3점에서 2점으로 내려갔다.

 

 

 

간략하게 올려봅니다.