화상 case study 간호진단만

 

 

간호진단	#1. 혈장상실과 관련된 체액불균형
간호사정	주관적 자료	“목이 말라요” “물집이 계속 올라와요” “손발이 부어서 아파요”
	객관적 자료	- 9의 법칙 : 45%, 머리, 양 팔과 다리 등 2-3도 화상 - 소변량 감소, 체중감소 - 화상부위 물집과 부종이 관찰됨 - I/O : I>O - 입술이 갈라지고 촉촉하지 않음
간호목표 (기대결과)	단기목표 : 일주일 이내에 환자의 I/O가 정상으로 돌아올 것이다. 장기목표 : 퇴원 전 까지 환자의 수분과 전해질 수치가 정상으로 돌아갈 것이다.
간호 계획			간호 수행	이론적 근거
활력징후와 화상피부를 사정한다.			-머리, 양 팔과 다리 등 2-3도 화상을 확인했다. -130/80-125-27-37.8	- 활력징후와 상처부위는 알맞은 치료를 위해 매일 측정되어야 한다.
혈중 전해질치와 탈수증상을 사정한다.			- 체중이 감소하였고 소변의 양이 줄었다. - 점막이 건조하며 피부가 촉촉하지 않았다. - 칼륨수치는 올라가고 나트륨수치는 감소하였다.	- 화상 후에 수분 증발속도는 정상보다 4배정도 빨라진다. - 체중감소는 수분감소의 특징적인 증상이다.
처방된 수액을 투여한다.			- 전해질용액, Ringer's 용액을 준비했다. - parkland/baxter 공식에 의해 4/87x45=약 2L를 24시간 동안 공급했다. - 첫 8시간에 수액량의 반을, 이후 16시간동안 나머지 반을 투여했다.	- 수분과 전해질의 균형은 쇼크를 예방하기 위함이다.
환자가족에게 환자질환에 대해 교육했다.			- 화상환자의 치료에 대해 설명했다. - 전해질 관련하여 먹으면 되는 음식과 안되는 음식을 알려주었다.(아보카도, 바나, 오렌지 주스 등은 금지)	- 환자의 사회복귀와 빠른 치료를 위해 보호자 교육을 중요하다.
간호 평가	단기목표 : 일주일 이내에 환자의 I/O가 정상으로 돌아왔다. 장기목표 : 퇴원 전 까지 환자의 수분과 전해질 수치가 정상으로 돌아왔다.

 

 

간호진단	#2. 개방상처와 관련된 감염위험성
간호사정	주관적 자료	“아파요.”
	객관적 자료	- 머리, 양 팔과 다리 등 2-3도 화상 - daily dressing - 염증수치 증가
간호목표 (기대결과)	단기목표 : 3일 이내에 감염증상이 없을 것이며 염증수치가 감소할 것이다. 장기목표 : 퇴원 전까지 화상부위의 감염이 없을 것이다.
간호 계획			간호 수행	이론적 근거
손 위생을 실시한다.			환자를 만지기 전, 후, 드레싱 중 등 손과 비누, 알콜젤로 손 위생을 실시했다.	최대한 멸균적으로 환자와 접촉하여 균의 전파를 막고 감염가능성을 감소시키기 위함이다.
-활력징후와 화상부위를 사정한다. -신경계, 위장관계의 기능변화를 사정한다.			-머리, 양 팔과 다리 등 2-3도 화상을 확인했다. -130/80-125-27-37.8 (약간의 부정맥관찰) - 인지정도와 설사유무 정도를 확인했다.	-활력징후와 상처부위는 알맞은 치료를 위해 매일 측정되어야 한다. -패혈증은 심각한 합병증으로 그람양성균과 음성균의 임상증상을 알고 있어야 한다.
임상검사 결과를 확인한다.			-넓은 부위화상으로 인해 면역수치가 낮아져있다.	면역수치가 낮을수록 감염에 약하다.
화상부위 드레싱 상태를 사정한다.			- daily dressing을 확인했다. - 진물이나 그 외 감염증상은 없어보였다. -환자에게 드레싱부위의	- 환자의 빠른 회복을 위해 드레싱은 자주 관찰되어야 한다.
적절한 열량, 고단백식이를 제공한다.			- BMI수치가 27.46으로 적절한 열량과 면역역으로 높일 수 있도록 고단백식이를 제공했다.	-적절한 열량과 단백질의 공급이 이루어지지 않으면 면역기능이 감소하여 감염에 취약해진다.
간호 평가	단기목표 : 3일 이내에 감염증상이 없을 것이며 염증수치가 감소했다. 장기목표 : 퇴원 전까지 화상부위의 감염이 없었다.